（一）SCL-90症狀自評量表
SCL-90症狀自評量表是由L.R.Derogatis 1975年編製的。該量表包括90個項目，涉及從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關係、飲食睡眠等比較廣泛的精神病症狀學內容。SCL-90既可作為自評方法，也可以作為醫生評定病人症狀的一種方法。
評定方法
該量表采用5級評分（1～5級）製。1＝沒有（自覺並無該項症狀），2＝輕度（自覺有該項問題，但發生的並不頻繁、嚴重），3＝中度（自覺有該項症狀，其嚴重度為輕到中度），4＝偏重（自覺常有該項症狀，其程度為中度到嚴重），5＝嚴重（自覺該項症狀的頻度和強度都十分嚴重）。這裏的“輕、中、重”的具體涵義由自評者本人去體會，不必作硬性規定。所有90個項目，凡是自評者認為“沒有”的，就可給1分，“輕度”的給2分，以此類推。
在開始評定前，先由工作人員把總的評分方法和要求向受檢查者交代清楚，待受檢查者確實弄明白後，才能開始填寫。一般約20分鍾內即可填畢。其次，SCL-90評定的時間範圍是“現在”或者是“最近一個星期”，這一點若忽視了，便會引起誤差。再次，評定結束時，工作人員應仔細檢查自評表，凡有漏評或重複評定（一個項目做兩個以上選擇）時，均應提請自評者再考慮，以免影響分析的準確性。
分析統計指標
1.總分
（1）總分是90個項目的各單項分相加所得分之和。
（2）總症狀指數（總均分）是將總分除以90即總分/90，表示從總的來看，該受檢者的自我感覺介於1～5分的哪一個範圍內。
（3）陽性項目數是指評為2～5分的項目數，陽性症狀痛苦水平是指總分除以陽性項目數，即總分/陽性項目數。
（4）陽性症狀均分是指總分減去陰性項目（評為1分的項目）總分，再除以陽性項目數，即
2.因子分
SCL-90有9個因子，即將90個項目分為9大類，每一類反映出病人某一方麵的情況，通過因子分可以了解症狀分布的特點。
9個因子的含義及所包含項目為：
（1）軀體化：包括1，4，12，27，40，42，48，49，52，53，56，58共12項，該因子主要反映身體不適感，包括心血管、胃腸道、呼吸和其他係統的主訴不適，頭痛、背痛、肌肉酸痛以及焦慮的其他軀體表現。
（2）強迫症狀：包括了3，9，10，28，38，45，46，51，55，65共10項，主要指那些明知沒有必要，但又無法擺脫的無意義的思想、衝動和行為，還有一些比較一般的認知障礙的行為征象也在這一因子中反映。
（3）人際關係敏感：包括6，21，34，36，37，41，61，69，73共9項，主要指某些個人不自在與自卑感，特別是與其他人相比較時更加突出。在人際交往中的自卑感、心神不安、明顯不自在，以及人際交流中的自我意識、消極的期待亦是這方麵症狀的典型原因。
（4）抑鬱：包括5，14，15，20，22，26，29，30，31，32，54，71，79共13項。苦悶的情感與心境為代表性症狀，還有以生活興趣的減退、動力缺乏、活力喪失等為特征。還反映失望、悲觀以及與抑鬱相聯係的認知和軀體方麵的感受。另外，還包括有關死亡的思想和自殺觀念。
（5）焦慮：包括2，17，23，33，39，57，72，78，80，86共10項。一般指那些煩躁、坐立不安、神經過敏、緊張以及由此產生的軀體征象，如震顫等。測定遊離不定的焦慮及驚恐發作是本因子的主要內容，還包括一項解體感受的項目。
（6）敵對：包括11，24，63，67，74，81共6項。主要從三個方麵來反映敵對的表現：思想、感情及行為。其項目包括厭煩的感覺、摔物、爭論，直到不可控製的脾氣爆發等各方麵。
（7）恐怖：包括13，25，47，50，70，75，82共7項。恐懼的對象包括出門旅行、空曠場地、人群或公共場所和交通工具。此外，還有反映社交恐怖的一些項目。
（8）偏執：包括8，18，43，68，76，83共6項。本因子是圍繞偏執性思維的基本特征而製定：主要指投射性思維、敵對、猜疑、關係觀念、妄想、被動體驗和誇大等。
（9）精神病性：包括7，16，35，62，77，84，85，87，88，90共10項。反映各式各樣的急性症狀和行為，有代表性地視為較隱諱，限定不嚴的精神病性過程的指征。此外，也可以反映精神病性行為的繼發征兆和分裂**方式的指征。
（10）此外還有19，44，59，60，64，66，89共7個項目未歸入任何因子，分析時將這7項作為第10個因子來處理，以便使各因子之和等於總分。
當得到因子分後，更可以用輪廓圖（profiles）分析方法，了解各因子的分布趨勢和評定結果的特征。
SCL-90對於臨**判斷各類精神疾患者具有較高的敏感性，在國內外已被廣泛采用。但它不是一個診斷量表，不可能立即作出各項臨床診斷結果。
注意：以下表格中列出了有些人可能會有的問題，請仔細地閱讀每一條，然後根據最近一星期內您的實際感覺，在以下5項中選擇一項，畫一個“√”。
沒 很 中 很 嚴
有 輕 度 重 重
1 2 3 4 5
1.頭痛
□ □ □ □ □
2.神經過敏，心中不踏實
□ □ □ □ □
3.頭腦中有不必要的想法或字句盤旋
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4.頭昏或昏倒
□ □ □ □ □
5.對異性的興趣減退
□ □ □ □ □
6.對旁人求全責備
□ □ □ □ □
7.感到別人能控製您的思想
□ □ □ □ □
8.責怪別人製造麻煩
□ □ □ □ □
9.忘性大
□ □ □ □ □
10.擔心自己的衣飾整齊及儀態的端正
□ □ □ □ □
11.容易煩惱和激動
□ □ □ □ □
12.胸痛
□ □ □ □ □
13.害怕空曠的場所或街道
□ □ □ □ □
14.感到自己的精力下降，活動減慢
□ □ □ □ □
15.想結束自己的生命
□ □ □ □ □
16.聽到旁人聽不到的聲音
□ □ □ □ □
17.發抖
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18.感到大多數人都不可信任
□ □ □ □ □
19.胃口不好
□ □ □ □ □
20.容易哭泣
□ □ □ □ □
21.同異性相處時感到害羞不自在
□ □ □ □ □
22.感到受騙、中了圈套或有人想抓住您
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23.無緣無故地突然感到害怕
□ □ □ □ □
24.自己不能控製地大發脾氣
□ □ □ □ □
25.怕單獨出門
□ □ □ □ □
26.經常責怪自己
□ □ □ □ □
27.腰痛
□ □ □ □ □
28.感到難以完成任務
□ □ □ □ □
29.感到孤獨
□ □ □ □ □
30.感到苦悶
□ □ □ □ □
31.過分擔憂
□ □ □ □ □
32.對事物不感興趣
□ □ □ □ □
33.感到害怕
□ □ □ □ □
34.您的感情容易受到傷害
□ □ □ □ □
35.認為旁人能知道您的私下想法
□ □ □ □ □
36.感到別人不理解您，不同情您
□ □ □ □ □
37.感到人們對您不友好，不喜歡您
□ □ □ □ □
38.做事必須做得很慢，以保證做得正確
□ □ □ □ □
39.心跳得很厲害
□ □ □ □ □
40.惡心或胃部不舒服
□ □ □ □ □
41.感到比不上他人
□ □ □ □ □
42.肌肉酸痛
□ □ □ □ □
43.感到有人在監視您、談論您
□ □ □ □ □
44.難以入睡
□ □ □ □ □
45.做事必須反複檢查
□ □ □ □ □
46.難以作出決定
□ □ □ □ □
47.怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車
□ □ □ □ □
48.呼吸有困難
□ □ □ □ □
49.感到一陣陣發冷或發熱
□ □ □ □ □
50.因為害怕而避開某些東西、場合或活動
□ □ □ □ □
51.腦子變空了
□ □ □ □ □
52.身體發麻或刺痛
□ □ □ □ □
53.喉嚨有梗塞感
□ □ □ □ □
54.感到前途沒有希望
□ □ □ □ □
55.不能集中注意
□ □ □ □ □
56.感到身體的某一部分軟弱無力
□ □ □ □ □
57.感到緊張或容易緊張
□ □ □ □ □
58.感到手或腳發重
□ □ □ □ □
59.想到死亡的事
□ □ □ □ □
60.吃得太多
□ □ □ □ □
61.當別人看著您或談論您時感到不自在
□ □ □ □ □
62.有一些不屬於您自己的想法
□ □ □ □ □
63.有想打人或傷害他人的衝動
□ □ □ □ □
64.醒得太早
□ □ □ □ □
65.必須反複洗手、點數目或觸摸某些東西
□ □ □ □ □
66.睡得不穩不深
□ □ □ □ □
67.有想摔壞或破壞東西的衝動
□ □ □ □ □
68.有一些別人沒有的想法或念頭
□ □ □ □ □
69.感到對別人神經過敏
□ □ □ □ □
70.在商店或電影院等人多的地方感到不自在
□ □ □ □ □
71.感到任何事情都很困難
□ □ □ □ □
72.感到一陣陣恐懼或驚恐
□ □ □ □ □
73.感到在公共場合吃東西很不舒服
□ □ □ □ □
74.經常與人爭論
□ □ □ □ □
75.單獨一人時神經很緊張
□ □ □ □ □
76.認為別人對您的成績沒有作出恰當的評價
□ □ □ □ □
77.即使和別人在一起也感到孤單
□ □ □ □ □
78.感到坐立不安，心神不定
□ □ □ □ □
79.感到自己沒有什麽價值
□ □ □ □ □
80.感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的
□ □ □ □ □
81.大叫或摔東西
□ □ □ □ □
82.害怕會在公共場合昏倒
□ □ □ □ □
83.感到別人想占您的便宜
□ □ □ □ □
84.為一些有關“性”的想法而很苦惱
□ □ □ □ □
85.您認為應該因為自己的過錯而受到懲罰
□ □ □ □ □
86.感到要趕快把事情做完
□ □ □ □ □
87.感到自己的身體有嚴重問題
□ □ □ □ □
88.從未感到和其他人很親近
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89.感到自己有罪
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90.感到自己的腦子有毛病
□ □ □ □ □
（二）考試焦慮自我檢查表
為了幫助你準確地把握自己在考試焦慮方麵存在的問題，我們準備了這份考試焦慮自我檢查表。請你仔細閱讀每一道題目，看看它是否反映出你在應試時的經驗。
如果是的話，就在該題目左邊的橫線上打“√”；如果不是的話，則無須做任何標記。一定要如實地作答。不要花太長時間思考。要盡可能回答你看完題目後的第一個印象。
__1.我希望不用參加考試便能取得成功。
__2.在某一考試中取得的好分數，似乎不能增加我在其他考試中的自信心。
__3.人們（家裏人、朋友等）都期待我在考試中取得成功。
__4.考試期間，有時我會產生許多對答題毫無幫助的莫名其妙的想法。
__5.重大考試前後，我不想吃東西。
__6.對喜歡向學生搞突然襲擊考試的教師，我總感到害怕。
__7.在我看來，考試過程似乎不應搞得太正規，因為那樣容易使人緊張。
__8.一般來說，考試成績好的人將來必定在社會上取得更好的地位。
__9.重大考試之前或考試期間，我常常會想到其他人比自己強得多。
__10.如果我考糟了，即使自己不會老是記掛著它，也會擔心別人對自己的評價。
__11.對考試結果的擔憂，在考試前妨礙我準備，在考試中幹擾我答題。
__12.麵臨一場必須參加的重大考試，我會緊張得睡不好覺。
__13.考試時，如果監考人來回走動注視著我，我便無法答卷。
__14.如果考試被廢除，我想我的功課實際上會學得更好。
__15.當了解到考試結果的好壞將在一定程度上影響我的前途時，我會心煩意亂。
__16.我知道，如果自己能集中精神，考試時我便能超過大多數人。
__17.如果我考得不好，人們將對我的能力產生懷疑。
__18.我似乎從來沒有對應試進行過充分的準備。
__19.考試前，我身體不能放鬆。
__20.麵對重大考試，我的大腦好像凝固了一樣。
__21.考場中的噪音（如日光燈的響聲、送暖氣或送冷氣的聲音、其他應試者發出的聲音，等等）使我煩惱。
__22.考試前，我有一種空虛、不安的感覺。
__23.考試使我對能否達到自己的目標產生了懷疑。
__24.考試實際上並不能反映出一個人對知識掌握得究竟如何。
__25.如果考試得了低分數，我不願把自己的確切分數告訴任何人。
__26.考試前，我常常感到還需要再充實一些知識。
__27.重大考試之前，我的胃不舒服。
__28.有時，在參加一次重要考試的時候，一想起某些消極的東西，我似乎都要垮了。
__29.在即將得知考試結果前，我會感到十分焦慮或不安。
__30.但願我能找到一個不需要考試便能被錄用的工作。
__31.假如在這次考試中我考得不好，我想這意味著自己並不像原來所想象的那樣聰明。
__32.如果我的考試分數低，我的父親和母親將會感到非常失望。
__33.對考試的焦慮簡直使我不想認真準備了，這種想法又使我更加焦慮。
__34.應試時我常常發現自己的手指在哆嗦，或雙腿在打戰。
__35.考試過後，我常常感到本來自己應考得更好些。
__36.考試時，我情緒緊張，妨礙了注意力的集中。
__37.在某些考試題上我費勁越多，腦子也就越亂。
__38.如果我考糟了，且不說別人會對我有看法，就是我自己也會失去信心。
__39.應試時，我身體某些部位的肌肉很緊張。
__40.考試之前，我感到缺乏信心，精神緊張。
__41.如果我的考試分數低，我的朋友們會對我感到失望。
__42.在考前，我所存在的問題之一是不能確知自己是否做好了準備。
__43.當我必須參加一次確實很重要的考試時，我常常感到恐慌。
__44.我希望主考人能夠察覺，參加考試的某些人比另一些人更為緊張，我還希望主考人在評價考試結果的時候，能對此加以考慮。
__45.我寧願寫篇論文，也不願參加考試。
__46.公布我的考分之前，我很想知道別人考得怎樣。
__47.如果我得低分數，我認識的某些人將會感到快活，這使我心煩意亂。
__48.我想，如果我能單獨進行考試，或者沒有時限壓力的話，那麽，我的成績便會好得多。
__49.考試成績直接關係到我的前途和命運。
__50.考試期間，有時我非常緊張，以致忘記了自己本來知道的東西。
考試焦慮自我檢查表的內容歸類與所屬題目序號
（三）兒童學業不良調查表
本表是由日本心理學家編製的，供我國教育工作者和診斷人員參考的一種既簡便可行又較全麵的學習障礙診斷量表。該量表可由家長或教師根據孩子的日常行為表現填寫。問卷是由兩部分構成的：一部分是學業不良的身體原因，共5個項目，即A——虛弱症狀，B——體質過敏，C——起立性調節障礙，D——輕微腦損傷，E——視力、聽力障礙；另一部分是學業不良的心理原因，共3個項目，即F——獨立性，G——情緒障礙，H——學習習慣。
調查日期____
兒童姓名____年齡____性別____
年級____
下列各題每題都有a，b，c三個可選答案（a表示經常，b表示有時，c表示不是），請家長或教師從答案中選擇出最符合兒童實際情況的一種答案，並在上麵畫“”。
A 項目
1.喜歡在家中玩，不喜歡在外麵玩 a b c
2.雖有食欲，但吃一點就不想吃了 a b c
3.喜歡靠在人身上或東西上 a b c
4.有時間就馬上躺下來休息 a b c
5.不管讓做什麽，馬上就不願幹了 a b c
6.稍一運動就疲勞 a b c
7.喜歡吃清淡的東西 a b c
8.心情和身體容易受天氣影響 a b c
9.下午比上午有精神 a b c
10.喜歡喝咖啡和紅茶 a b c
得分：
B
11.經常頭痛 a b c
12.經常腹痛 a b c
13.季節變化就容易感冒 a b c
14.早上和晚上容易鼻塞和打噴嚏 a b c
15.一看書和電視，眼睛容易疲勞 a b c
16.手、腳經常痛 a b c
17.肩、背經常痛 a b c
18.尿頻 a b c
19.早晚經常咳嗽 a b c
20.夜尿（每周__次，記錄） a b c
得分：
C
21.稍一運動就呼吸急促 a b c
22.不能一口氣走上或走下樓梯 a b c
23.站立時間一長，臉色就難看 a b c
24.不願登到高處 a b c
25.乘車頭暈 a b c
26.洗澡後感到筋疲力盡 a b c
27.經常長籲短歎 a b c
28.平時麵色不好 a b c
29.吃了氣味強的東西或不喜歡的東西引起惡心 a b c
30.早晨起不來 a b c
得分：
D
31.難以入睡，在被窩裏老是動 a b c
32.在交通工具中不能坐著不動 a b c
33.吃飯、上課時經常說話 a b c
34.對圖畫、美工等不喜歡，做不好 a b c
35.必須保持安靜時也不斷活動身體 a b c
36.做什麽事都不能精神集中，注意力分散 a b c
37.在人群中或上課時，做出引人注意的行為 a b c
38.筆記本的字和數字寫得很亂 a b c
39.看書和雜誌時，跳過去讀或亂讀 a b c
40.半夜裏爬起來或離開被窩 a b c
得分：
E
41.把書放在離眼很近的地方看 a b c
42.在近處看電視 a b c
43.看東西時喜歡歪著頭看 a b c
44.在戶外，經常閉上一隻眼睛或眯起眼睛 a b c
45.心算很快，筆算很慢 a b c
46.總是張開口喘氣 a b c
47.看電視時，總要把聲音開得很大 a b c
48.對來自後麵的聲音反應遲鈍 a b c
49.和人說話時目光緊張，總要用眼睛來判斷對方 a b c
50.聽寫單詞時，寫錯之處極多 a b c
得分：
F
51.不喜歡需要自治的事情 a b c
52.嘮嘮叨叨自己說話 a b c
53.隻和合得來的人一起玩 a b c
54.一有不如意的事就怪別人不好 a b c
55.喜歡和比自己年齡大或年齡小的人一起玩 a b c
56.如果沒有人在身邊，一個人什麽事也不會做 a b c
57.有不如意的事就哭 a b c
58.不交往比自己好的朋友 a b c
59.不高興的事，就是必須做也不做 a b c
60.依賴心很強 a b c
得分：
G
61.不聽別人的話 a b c
62.告訴應當做的事時，大多是心不在焉地去做 a b c
63.對什麽事都沒有認真注意過 a b c
64.對什麽事都不能馬上就開始做，總是慢騰騰的 a b c
65.對人有明顯的好惡 a b c
66.被人提醒過以後，總是有抵觸情緒 a b c
67.對什麽事都缺乏自信 a b c
68.在人麵前頑固地不說話 a b c
69.不是說別人的壞話，就是找借口打架 a b c
70.總是為別人的事放心不下 a b c
得分：
H
71.學習時經常不知道該學什麽好 a b c
72.任何事都不想去記住 a b c
73.作業馬馬虎虎，雜亂無章 a b c
74.讀書時比同學讀得慢 a b c
75.學習時間大多花在學習以外的事情上 a b c
76.從不預習、複習功課 a b c
77.做任何事都沒有計劃，沒有準備 a b c
78.生活沒有規律 a b c
79.讀教科書不能一邊讀一邊思考重要的地方 a b c
80.學習時，總是隻學自己喜歡的學科 a b c
得分：
計分與評價方法
以上各題的答案，凡選擇a計2分，選擇b計1分，選擇c不計分（0分）。將每一項目上小題的得分相加，即得該項的總分。然後根據“兒童學業不良調查表診斷標準”確定兒童的學習是正常、基本正常還是異常。
兒童學業不良調查表診斷標準
（四）阿肯巴克兒童行為量表（CBCL）
阿肯巴克兒童行為量表（Achenbach’s Child Behavior Checklist，CBCL），是兒童行為診斷量表中應用較廣、包含內容較豐富全麵的一種。這一量表引進我國後，經徐韜園等在普通中小學生中調查測試，證明基本上可在我國推廣應用。忻仁娥等通過調查製定出中國常模，修訂成中國標準化版的Achenbach兒童行為量表。
CBCL主要用於篩查兒童社會適應的行為問題，運用CBCL可以檢查出兒童在行為方麵可能存在的問題以及這些問題對兒童的影響程度。
CBCL量表由三部分構成：
1.一般項目：姓名、性別、年齡、出生日期、種族、填表日期、年級、父親職業、母親職業、填表人（父、母、其他）。
2.社會適應能力：包括七大類：參加體育運動情況、課餘愛好、參加集體（組織）情況、課餘職業或勞動、交友情況、與家人及其他小孩相處情況、在校學習情況。第二部分內容又被歸納為活動情況、社會情況及學校情況三個因子。
3.行為問題：包括113條，被歸納為以下因子：內向、外向、分裂樣、抑鬱、不合群、強迫、軀體主訴、社會退縮、多動、攻擊、違紀。
CBCL的使用方法：
1.CBCL是家長問卷，由就診兒童的父母，根據兒童最近半年內的表現填寫。回答問卷可個別進行，也可團體進行。在填寫過程中，家長有問題可隨時提出，調查人員或診斷人員負責解答。
2.記分方法。第一部分的項目不記分。第二部分的項目除個別條目外，均需記分。其計分方法是隻要存在相應的行為問題，即記1分，否則記0分，最後計算各因子得分。
3.評價方法。主要包括：行為問題兒童的檢出：按CBCL中國標準化版製定的篩查常模，凡有一個因子或一個以上因子總分超過第95百分位者，即被定為有行為問題的兒童。
行為問題的性質確診：在某一因子上總分超過該因子常模水平者，可看作在該因子上有行為問題。
常模標準參見忻仁娥等：《Achenbach’s兒童行為量表中國標準化》，載《上海精神醫學》，1992年新4卷第1期。
CBCL兒童行為表
（家長填寫，適用於4～16歲兒童）
譯者說明：1.原表用的是大規格紙張，許多項目平列橫排，為適應國內常用16開紙的情況，改為上下排列，內容未變。2.各項目後有橫線者請用文字填寫；有小方框者，請在相應的方框內打×。3.本表內容可分為三個部分，翻譯時加了“第一部分……”等三個大標準。4.在個別項目內加了“譯注”，以便使用。
第一部分：一般項目
兒童姓名：____ 性別：男□女□
年齡：____ 出生日期：____
年級：____ 種族：____
父母職業（請填具體，例如，車工、鞋店售貨員、主婦等）
父親職業：____ 母親職業：____
填表者：父□，母□，其他人□
填表日期：____年____月____日
第二部分：社會能力
Ⅰ.（1）請列出你孩子最愛好的體育運動項目（例如，遊泳、棒球等）：
無愛好□
愛好：a.——
b.——
c.——
（2）與同齡兒童相比，他（她）在這些項目上花多少時間？
不知道
較少
一般
較多
□
□
□
□
（3）與同齡兒童相比，他（她）的運動水平如何？
不知道
較低
一般
較高
□
□
□
□
Ⅱ.（1）請列出你孩子在體育運動以外的愛好（例如，集郵、看書等）：
無愛好□
愛好a.——
b.——
c.——
（2）與同齡兒童相比，他（她）花在這些愛好上的時間是多少？
不知道
較少
一般
較多
□
□
□
□
（3）與同齡兒童相比，他（她）的愛好水平如何？
不知道
較低
一般
較高
□
□
□
□
Ⅲ.（1）請列出你孩子參加的組織、俱樂部、團體或小組的名稱：
未參加□
參加a.——
b.——
c.——
（2）與同齡的參加者相比，他（她）在這些組織中的活躍程度如何？
不知道
較低
一般
較高
□
□
□
□
Ⅳ.（1）請列出你孩子有無幹活或打零工的情況（例如，送報、幫人照顧小孩、幫人搞衛生等）：
沒有□
有a.——
b.——
c.——
（2）與同齡兒童相比，他（她）工作質量如何？
不知道
較差
一般
較好
□
□
□
□
Ⅴ.（1）你孩子有幾個要好的朋友？
無
1個
2～3個
4個及以上
□
□
□
□
（2）你孩子與這些朋友每星期大概在一起幾次？
不到一次
1～2次
3次及以上
□
□
□
Ⅵ.與同齡兒童相比，你孩子在下列方麵表現如何？
較差
差不多
較好
a.與兄弟姊妹相處
□
□
□
b.與其他兒童相處
□
□
□
c.對父親的行為
□
□
□
d.自己工作和遊戲
□
□
□
Ⅶ.（1）當前學習成績（對6歲以上兒童而言）未上學□
不及格
中等以下
中等
中等以上
a.閱讀課
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b.寫作課
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c.算術課
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d.拚音課
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其他課（如曆史、地理、常識、外語等）
e.——□
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f.——□
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g.——□
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（2）你孩子是否在特殊班級？
不是 □
是
□，什麽性質？____
（3）你孩子是否留過級？
沒有 □
留過 □，幾年級留級？____
留級理由：____
（4）你孩子在學校裏有無學習或其他問題（不包括上麵三個問題）：
沒有
□
有問題 □，問題內容：____
問題何時開始：____
問題是否已解決？
未解決 □
已解決 □，何時解決：____
第三部分：行為問題
Ⅷ.以下是描述你孩子的項目。隻根據最近半年內的情況描述。每一項目後麵都有三個數字（0，1，2）。如你孩子明顯有或經常有此項表現，圈2；如無此項表現，圈0。
1.行為幼稚，與其年齡不符
0 1 2
2.過敏性症狀（填具體表現）
0 1 2
3.喜歡爭論
0 1 2
4.哮喘病
0 1 2
5.舉動像異性
0 1 2
6.隨地大小便
0 1 2
7.喜歡吹牛或自誇
0 1 2
8.精神不能集中，注意力不能持久
0 1 2
9.老是想某些事物不能擺脫，有強迫觀念（說明內容）
0 1 2
10.坐立不安，活動過多
0 1 2
11.喜歡纏著大人或過分依賴
0 1 2
12.常說感到寂寞
0 1 2
13.糊裏糊塗，如在雲裏霧裏
0 1 2
14.常常哭叫
0 1 2
15.虐待動物
0 1 2
16.虐待、欺侮別人或吝嗇
0 1 2
17.好做白日夢或呆想
0 1 2
18.故意傷害自己或企圖自殺
0 1 2
19.需要別人經常注意自己
0 1 2
20.破壞自己的東西
0 1 2
21.破壞家裏或其他兒童的東西
0 1 2
22.在家不聽話
0 1 2
23.在校不聽話
0 1 2
24.不肯好好吃飯
0 1 2
25.不與其他兒童相處
0 1 2
26.有不良行為後不感到內疚
0 1 2
27.易嫉妒
0 1 2
28.吃喝不能作為食物的東西（說明內容）
0 1 2
29.除怕上學外，還害怕某些動物、處境或地方（說明內容）
0 1 2
30.怕上學
0 1 2
31.怕自己有壞念頭或做壞事
0 1 2
32.覺得自己必須十全十美
0 1 2
33.覺得或抱怨沒有人喜歡自己
0 1 2
34.覺得別人存心捉弄自己
0 1 2
35.覺得自己無用或有自卑感
0 1 2
36.身體經常弄傷，容易出事故
0 1 2
37.經常打架
0 1 2
38.常被人戲弄
0 1 2
39.愛和出麻煩的兒童在一起
0 1 2
40.聽到某些實際上沒有的聲音（說明內容）
0 1 2
41.衝動或行為粗魯
0 1 2
42.喜歡孤獨
0 1 2
43.撒謊或欺騙
0 1 2
44.咬指甲
0 1 2
45.神經過敏，容易激動或緊張
0 1 2
46.動作緊張或帶有**性（說明內容）
0 1 2
47.做噩夢
0 1 2
48.不被其他兒童喜歡
0 1 2
49.便秘
0 1 2
50.過度恐懼或擔心
0 1 2
51.感到頭昏
0 1 2
52.過分內疚
0 1 2
53.吃得過多
0 1 2
54.過分疲勞
0 1 2
55.身體過重
0 1 2
56.找不出原因的身體症狀：
0 1 2
a.疼痛
0 1 2
b.頭痛
0 1 2
c.惡心想吐
0 1 2
d.眼睛有問題（說明內容）
0 1 2
e.皮疹或其他皮膚病
0 1 2
f.腹部疼痛或絞痛
0 1 2
g.嘔吐
0 1 2
h.其他（內容）
0 1 2
57.對別人身體進行攻擊
0 1 2
58.挖鼻孔、皮膚或身體其他部分（說明內容）
0 1 2
59.公開玩弄自己的**
0 1 2
60.過多地玩弄自己的**
0 1 2
61.功課差
0 1 2
62.動作不靈活
0 1 2
63.喜歡和年齡較大的兒童在一起
0 1 2
64.喜歡和年齡較小的兒童在一起
0 1 2
65.不肯說話
0 1 2
66.不斷重複某些動作，有強迫行為（說明內容）
0 1 2
67.離家出走
0 1 2
68.經常尖叫
0 1 2
69.守口如瓶，有事不說出來
0 1 2
70.看到某些實際上沒有的東西（說明內容）
0 1 2
71.感到不自然或容易發窘
0 1 2
72.玩火
0 1 2
73.性方麵的問題（說明內容）
0 1 2
74.誇耀自己或胡鬧
0 1 2
75.害羞或膽小
0 1 2
76.比大多數孩子睡得少
0 1 2
77.比大數孩子睡得多（說明多多少——不包括賴床）
0 1 2
78.玩弄糞便
0 1 2
79.言語問題（說明內容。譯注：口齒不清）
0 1 2
80.茫然凝視
0 1 2
81.在家偷東西
0 1 2
82.在外偷東西
0 1 2
83.收藏不需要的東西（說明內容——不包括集郵等愛好）
0 1 2
84.怪異行為（說明內容）
0 1 2
85.怪異想法（說明內容——不包括其他條已提及者）
0 1 2
86.固執、繃著臉或容易激怒
0 1 2
87.情緒突然變化
0 1 2
88.常常生氣
0 1 2
89.多疑
0 1 2
90.咒罵或講粗話
0 1 2
91.聲言要自殺
0 1 2
92.說夢話或有夢遊（說明內容）
0 1 2
93.話太多
0 1 2
94.常戲弄他人
0 1 2
95.亂發脾氣或脾氣暴躁
0 1 2
96.對性的問題想得太多
0 1 2
97.威脅他人
0 1 2
98.吮吸大拇指
0 1 2
99.過分要求整齊清潔
0 1 2
100.睡眠不好（說明內容）
0 1 2
101.逃學
0 1 2
102.不夠活躍，動作遲鈍或精力不足
0 1 2
103.悶悶不樂，悲傷或抑鬱
0 1 2
104.說話聲音特別大
0 1 2
105.喝酒或使用成癮藥（說明內容）
0 1 2
106.損壞公物
0 1 2
107.白天遺尿
0 1 2
108.夜間遺尿
0 1 2
109.愛哭訴
0 1 2
110.希望成為異性
0 1 2
111.孤獨、不合群
0 1 2
112.憂慮重重
0 1 2
113.請寫出你孩子存在的但上麵未提及的其他問題：____
0 1 2
①請檢查一下是否每條都已填好；②請在你最關心的條目下畫線。
（五）情緒穩定性自我測驗量表
情緒是身心健康的重要標誌，一個人的情緒是否穩定就反映了他的身心健康狀況。那麽怎樣測量你的情緒是否穩定呢？請做一做下麵這個測驗。
該測驗共有30道題，每道題都有三種答案可供選擇，請你從中選擇出與自己的實際情況最接近的一種答案，對測驗題中與自己生活、身份不相符合的情況，可以不予選擇。
1.看到自己最近一次拍攝的照片，你有何想法？
a.覺得不稱心 b.覺得很好 c.覺得可以
2.你是否想到若幹年後會有什麽使自己極為不安的事？
a.經常想到 b.從來沒有想過 c.偶爾想到過
3.你是否被朋友、同事、同學起過綽號、挖苦過？
a.這是常有的事 b.從來沒有 c.偶爾有過
4.你上床以後是否經常再起來一次，看看門窗是否關好？
a.經常如此 b.從不如此 c.偶爾如此
5.你對與你關係最密切的人是否滿意？
a.不滿意 b.非常滿意 c.基本滿意
6.在半夜的時候，你是否經常覺得有什麽值得害怕的事？
a.經常有 b.從來沒有 c.偶爾有
7.你是否經常因夢見可怕的事而驚醒？
a.經常 b.從來沒有 c.極少有
8.你是否曾經有過多次做同一個夢的情況？
a.是 b.否 c.記不清
9.是否有一種食物使你吃後嘔吐？
a.是 b.否 c.記不清
10.除去看見的世界外，你心裏是否有另外一種世界？
a.是 b.否 c.記不清
11.你心裏是否時常覺得你不是現在的父母所生？
a.是 b.否 c.偶爾是
12.你是否曾經覺得有一個人愛你或尊重你？
a.說不清 b.否 c.是
13.你是否常常覺得你的家庭對你不好，但你又確知他們的確對你好？
a.是 b.否 c.偶爾是
14.你是否覺得沒有人十分了解你？
a.是 b.否 c.說不清
15.在早晨起來的時候，你最經常的感覺是什麽？
a.憂鬱 b.快樂 c.講不清楚
16.每到秋天，你經常的感覺是什麽？
a.秋雨霏霏或枯葉遍地 b.秋高氣爽或豔陽天 c.不清楚
17.在高處的時候，你是否覺得站不穩？
a.是 b.否 c.偶爾是
18.你平時是否覺得自己很強健？
a.是 b.否 c.不清楚
19.你是否一回家就立刻把房門關上？
a.是 b.否 c.不清楚
20.當你坐在房間裏把門關上時，是否覺得心裏不安？
a.是 b.否 c.偶爾
21.當需要你對一件事作出決定時，你是否覺得很難？
a.是 b.否 c.偶爾是
22.你是否常常用拋硬幣、玩紙牌、抽簽之類的遊戲來測凶吉？
a.是 b.否 c.偶爾是
23.你是否常常因為碰到東西而跌倒？
a.是 b.否 c.偶爾是
24.你是否需用一個多小時才能入睡，或醒得比你希望的早一個小時？
a.經常這樣 b.從不這樣 c.偶爾這樣
25.你是否曾看到、聽到或感覺到別人覺察不到的東西？
a.經常這樣 b.從不這樣 c.偶爾這樣
26.你是否覺得自己有超越常人的能力？
a.是 b.否 c.不清楚
27.你是否曾經覺得因有人跟你走而心裏不安？
a.是 b.否 c.不清楚
28.你是否覺得有人在注意你的言行？
a.是 b.否 c.不清楚
29.當你一個人走夜路時，是否覺得前麵潛藏著危險？
a.是 b.否 c.偶爾
30.你對別人自殺有什麽想法？
a.可以理解 b.不可思議 c.不清楚
計分與評價方法：
以上各題的答案，凡選a得2分，選b得0分，選c得1分。請將你的得分統計一下，算出總分。根據你的總分查下麵評價表，便可知你的情緒穩定水平。
評分表