（一）SCL-90症状自评量表
SCL-90症状自评量表是由L.R.Derogatis 1975年编制的。该量表包括90个项目，涉及从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等比较广泛的精神病症状学内容。SCL-90既可作为自评方法，也可以作为医生评定病人症状的一种方法。
评定方法
该量表采用5级评分（1～5级）制。1＝没有（自觉并无该项症状），2＝轻度（自觉有该项问题，但发生的并不频繁、严重），3＝中度（自觉有该项症状，其严重度为轻到中度），4＝偏重（自觉常有该项症状，其程度为中度到严重），5＝严重（自觉该项症状的频度和强度都十分严重）。这里的“轻、中、重”的具体涵义由自评者本人去体会，不必作硬性规定。所有90个项目，凡是自评者认为“没有”的，就可给1分，“轻度”的给2分，以此类推。
在开始评定前，先由工作人员把总的评分方法和要求向受检查者交代清楚，待受检查者确实弄明白后，才能开始填写。一般约20分钟内即可填毕。其次，SCL-90评定的时间范围是“现在”或者是“最近一个星期”，这一点若忽视了，便会引起误差。再次，评定结束时，工作人员应仔细检查自评表，凡有漏评或重复评定（一个项目做两个以上选择）时，均应提请自评者再考虑，以免影响分析的准确性。
分析统计指标
1.总分
（1）总分是90个项目的各单项分相加所得分之和。
（2）总症状指数（总均分）是将总分除以90即总分/90，表示从总的来看，该受检者的自我感觉介于1～5分的哪一个范围内。
（3）阳性项目数是指评为2～5分的项目数，阳性症状痛苦水平是指总分除以阳性项目数，即总分/阳性项目数。
（4）阳性症状均分是指总分减去阴性项目（评为1分的项目）总分，再除以阳性项目数，即
2.因子分
SCL-90有9个因子，即将90个项目分为9大类，每一类反映出病人某一方面的情况，通过因子分可以了解症状分布的特点。
9个因子的含义及所包含项目为：
（1）躯体化：包括1，4，12，27，40，42，48，49，52，53，56，58共12项，该因子主要反映身体不适感，包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的主诉不适，头痛、背痛、肌肉酸痛以及焦虑的其他躯体表现。
（2）强迫症状：包括了3，9，10，28，38，45，46，51，55，65共10项，主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为，还有一些比较一般的认知障碍的行为征象也在这一因子中反映。
（3）人际关系敏感：包括6，21，34，36，37，41，61，69，73共9项，主要指某些个人不自在与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。在人际交往中的自卑感、心神不安、明显不自在，以及人际交流中的自我意识、消极的期待亦是这方面症状的典型原因。
（4）抑郁：包括5，14，15，20，22，26，29，30，31，32，54，71，79共13项。苦闷的情感与心境为代表性症状，还有以生活兴趣的减退、动力缺乏、活力丧失等为特征。还反映失望、悲观以及与抑郁相联系的认知和躯体方面的感受。另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。
（5）焦虑：包括2，17，23，33，39，57，72，78，80，86共10项。一般指那些烦躁、坐立不安、神经过敏、紧张以及由此产生的躯体征象，如震颤等。测定游离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，还包括一项解体感受的项目。
（6）敌对：包括11，24，63，67，74，81共6项。主要从三个方面来反映敌对的表现：思想、感情及行为。其项目包括厌烦的感觉、摔物、争论，直到不可控制的脾气爆发等各方面。
（7）恐怖：包括13，25，47，50，70，75，82共7项。恐惧的对象包括出门旅行、空旷场地、人群或公共场所和交通工具。此外，还有反映社交恐怖的一些项目。
（8）偏执：包括8，18，43，68，76，83共6项。本因子是围绕偏执性思维的基本特征而制定：主要指投射性思维、敌对、猜疑、关系观念、妄想、被动体验和夸大等。
（9）精神病性：包括7，16，35，62，77，84，85，87，88，90共10项。反映各式各样的急性症状和行为，有代表性地视为较隐讳，限定不严的精神病性过程的指征。此外，也可以反映精神病性行为的继发征兆和分裂**方式的指征。
（10）此外还有19，44，59，60，64，66，89共7个项目未归入任何因子，分析时将这7项作为第10个因子来处理，以便使各因子之和等于总分。
当得到因子分后，更可以用轮廓图（profiles）分析方法，了解各因子的分布趋势和评定结果的特征。
SCL-90对于临**判断各类精神疾患者具有较高的敏感性，在国内外已被广泛采用。但它不是一个诊断量表，不可能立即作出各项临床诊断结果。
注意：以下表格中列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期内您的实际感觉，在以下5项中选择一项，画一个“√”。
没 很 中 很 严
有 轻 度 重 重
1 2 3 4 5
1.头痛
□ □ □ □ □
2.神经过敏，心中不踏实
□ □ □ □ □
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋
□ □ □ □ □
4.头昏或昏倒
□ □ □ □ □
5.对异性的兴趣减退
□ □ □ □ □
6.对旁人求全责备
□ □ □ □ □
7.感到别人能控制您的思想
□ □ □ □ □
8.责怪别人制造麻烦
□ □ □ □ □
9.忘性大
□ □ □ □ □
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
□ □ □ □ □
11.容易烦恼和激动
□ □ □ □ □
12.胸痛
□ □ □ □ □
13.害怕空旷的场所或街道
□ □ □ □ □
14.感到自己的精力下降，活动减慢
□ □ □ □ □
15.想结束自己的生命
□ □ □ □ □
16.听到旁人听不到的声音
□ □ □ □ □
17.发抖
□ □ □ □ □
18.感到大多数人都不可信任
□ □ □ □ □
19.胃口不好
□ □ □ □ □
20.容易哭泣
□ □ □ □ □
21.同异性相处时感到害羞不自在
□ □ □ □ □
22.感到受骗、中了圈套或有人想抓住您
□ □ □ □ □
23.无缘无故地突然感到害怕
□ □ □ □ □
24.自己不能控制地大发脾气
□ □ □ □ □
25.怕单独出门
□ □ □ □ □
26.经常责怪自己
□ □ □ □ □
27.腰痛
□ □ □ □ □
28.感到难以完成任务
□ □ □ □ □
29.感到孤独
□ □ □ □ □
30.感到苦闷
□ □ □ □ □
31.过分担忧
□ □ □ □ □
32.对事物不感兴趣
□ □ □ □ □
33.感到害怕
□ □ □ □ □
34.您的感情容易受到伤害
□ □ □ □ □
35.认为旁人能知道您的私下想法
□ □ □ □ □
36.感到别人不理解您，不同情您
□ □ □ □ □
37.感到人们对您不友好，不喜欢您
□ □ □ □ □
38.做事必须做得很慢，以保证做得正确
□ □ □ □ □
39.心跳得很厉害
□ □ □ □ □
40.恶心或胃部不舒服
□ □ □ □ □
41.感到比不上他人
□ □ □ □ □
42.肌肉酸痛
□ □ □ □ □
43.感到有人在监视您、谈论您
□ □ □ □ □
44.难以入睡
□ □ □ □ □
45.做事必须反复检查
□ □ □ □ □
46.难以作出决定
□ □ □ □ □
47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
□ □ □ □ □
48.呼吸有困难
□ □ □ □ □
49.感到一阵阵发冷或发热
□ □ □ □ □
50.因为害怕而避开某些东西、场合或活动
□ □ □ □ □
51.脑子变空了
□ □ □ □ □
52.身体发麻或刺痛
□ □ □ □ □
53.喉咙有梗塞感
□ □ □ □ □
54.感到前途没有希望
□ □ □ □ □
55.不能集中注意
□ □ □ □ □
56.感到身体的某一部分软弱无力
□ □ □ □ □
57.感到紧张或容易紧张
□ □ □ □ □
58.感到手或脚发重
□ □ □ □ □
59.想到死亡的事
□ □ □ □ □
60.吃得太多
□ □ □ □ □
61.当别人看着您或谈论您时感到不自在
□ □ □ □ □
62.有一些不属于您自己的想法
□ □ □ □ □
63.有想打人或伤害他人的冲动
□ □ □ □ □
64.醒得太早
□ □ □ □ □
65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
□ □ □ □ □
66.睡得不稳不深
□ □ □ □ □
67.有想摔坏或破坏东西的冲动
□ □ □ □ □
68.有一些别人没有的想法或念头
□ □ □ □ □
69.感到对别人神经过敏
□ □ □ □ □
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在
□ □ □ □ □
71.感到任何事情都很困难
□ □ □ □ □
72.感到一阵阵恐惧或惊恐
□ □ □ □ □
73.感到在公共场合吃东西很不舒服
□ □ □ □ □
74.经常与人争论
□ □ □ □ □
75.单独一人时神经很紧张
□ □ □ □ □
76.认为别人对您的成绩没有作出恰当的评价
□ □ □ □ □
77.即使和别人在一起也感到孤单
□ □ □ □ □
78.感到坐立不安，心神不定
□ □ □ □ □
79.感到自己没有什么价值
□ □ □ □ □
80.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
□ □ □ □ □
81.大叫或摔东西
□ □ □ □ □
82.害怕会在公共场合昏倒
□ □ □ □ □
83.感到别人想占您的便宜
□ □ □ □ □
84.为一些有关“性”的想法而很苦恼
□ □ □ □ □
85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
□ □ □ □ □
86.感到要赶快把事情做完
□ □ □ □ □
87.感到自己的身体有严重问题
□ □ □ □ □
88.从未感到和其他人很亲近
□ □ □ □ □
89.感到自己有罪
□ □ □ □ □
90.感到自己的脑子有毛病
□ □ □ □ □
（二）考试焦虑自我检查表
为了帮助你准确地把握自己在考试焦虑方面存在的问题，我们准备了这份考试焦虑自我检查表。请你仔细阅读每一道题目，看看它是否反映出你在应试时的经验。
如果是的话，就在该题目左边的横线上打“√”；如果不是的话，则无须做任何标记。一定要如实地作答。不要花太长时间思考。要尽可能回答你看完题目后的第一个印象。
__1.我希望不用参加考试便能取得成功。
__2.在某一考试中取得的好分数，似乎不能增加我在其他考试中的自信心。
__3.人们（家里人、朋友等）都期待我在考试中取得成功。
__4.考试期间，有时我会产生许多对答题毫无帮助的莫名其妙的想法。
__5.重大考试前后，我不想吃东西。
__6.对喜欢向学生搞突然袭击考试的教师，我总感到害怕。
__7.在我看来，考试过程似乎不应搞得太正规，因为那样容易使人紧张。
__8.一般来说，考试成绩好的人将来必定在社会上取得更好的地位。
__9.重大考试之前或考试期间，我常常会想到其他人比自己强得多。
__10.如果我考糟了，即使自己不会老是记挂着它，也会担心别人对自己的评价。
__11.对考试结果的担忧，在考试前妨碍我准备，在考试中干扰我答题。
__12.面临一场必须参加的重大考试，我会紧张得睡不好觉。
__13.考试时，如果监考人来回走动注视着我，我便无法答卷。
__14.如果考试被废除，我想我的功课实际上会学得更好。
__15.当了解到考试结果的好坏将在一定程度上影响我的前途时，我会心烦意乱。
__16.我知道，如果自己能集中精神，考试时我便能超过大多数人。
__17.如果我考得不好，人们将对我的能力产生怀疑。
__18.我似乎从来没有对应试进行过充分的准备。
__19.考试前，我身体不能放松。
__20.面对重大考试，我的大脑好像凝固了一样。
__21.考场中的噪音（如日光灯的响声、送暖气或送冷气的声音、其他应试者发出的声音，等等）使我烦恼。
__22.考试前，我有一种空虚、不安的感觉。
__23.考试使我对能否达到自己的目标产生了怀疑。
__24.考试实际上并不能反映出一个人对知识掌握得究竟如何。
__25.如果考试得了低分数，我不愿把自己的确切分数告诉任何人。
__26.考试前，我常常感到还需要再充实一些知识。
__27.重大考试之前，我的胃不舒服。
__28.有时，在参加一次重要考试的时候，一想起某些消极的东西，我似乎都要垮了。
__29.在即将得知考试结果前，我会感到十分焦虑或不安。
__30.但愿我能找到一个不需要考试便能被录用的工作。
__31.假如在这次考试中我考得不好，我想这意味着自己并不像原来所想象的那样聪明。
__32.如果我的考试分数低，我的父亲和母亲将会感到非常失望。
__33.对考试的焦虑简直使我不想认真准备了，这种想法又使我更加焦虑。
__34.应试时我常常发现自己的手指在哆嗦，或双腿在打战。
__35.考试过后，我常常感到本来自己应考得更好些。
__36.考试时，我情绪紧张，妨碍了注意力的集中。
__37.在某些考试题上我费劲越多，脑子也就越乱。
__38.如果我考糟了，且不说别人会对我有看法，就是我自己也会失去信心。
__39.应试时，我身体某些部位的肌肉很紧张。
__40.考试之前，我感到缺乏信心，精神紧张。
__41.如果我的考试分数低，我的朋友们会对我感到失望。
__42.在考前，我所存在的问题之一是不能确知自己是否做好了准备。
__43.当我必须参加一次确实很重要的考试时，我常常感到恐慌。
__44.我希望主考人能够察觉，参加考试的某些人比另一些人更为紧张，我还希望主考人在评价考试结果的时候，能对此加以考虑。
__45.我宁愿写篇论文，也不愿参加考试。
__46.公布我的考分之前，我很想知道别人考得怎样。
__47.如果我得低分数，我认识的某些人将会感到快活，这使我心烦意乱。
__48.我想，如果我能单独进行考试，或者没有时限压力的话，那么，我的成绩便会好得多。
__49.考试成绩直接关系到我的前途和命运。
__50.考试期间，有时我非常紧张，以致忘记了自己本来知道的东西。
考试焦虑自我检查表的内容归类与所属题目序号
（三）儿童学业不良调查表
本表是由日本心理学家编制的，供我国教育工作者和诊断人员参考的一种既简便可行又较全面的学习障碍诊断量表。该量表可由家长或教师根据孩子的日常行为表现填写。问卷是由两部分构成的：一部分是学业不良的身体原因，共5个项目，即A——虚弱症状，B——体质过敏，C——起立性调节障碍，D——轻微脑损伤，E——视力、听力障碍；另一部分是学业不良的心理原因，共3个项目，即F——独立性，G——情绪障碍，H——学习习惯。
调查日期____
儿童姓名____年龄____性别____
年级____
下列各题每题都有a，b，c三个可选答案（a表示经常，b表示有时，c表示不是），请家长或教师从答案中选择出最符合儿童实际情况的一种答案，并在上面画“”。
A 项目
1.喜欢在家中玩，不喜欢在外面玩 a b c
2.虽有食欲，但吃一点就不想吃了 a b c
3.喜欢靠在人身上或东西上 a b c
4.有时间就马上躺下来休息 a b c
5.不管让做什么，马上就不愿干了 a b c
6.稍一运动就疲劳 a b c
7.喜欢吃清淡的东西 a b c
8.心情和身体容易受天气影响 a b c
9.下午比上午有精神 a b c
10.喜欢喝咖啡和红茶 a b c
得分：
B
11.经常头痛 a b c
12.经常腹痛 a b c
13.季节变化就容易感冒 a b c
14.早上和晚上容易鼻塞和打喷嚏 a b c
15.一看书和电视，眼睛容易疲劳 a b c
16.手、脚经常痛 a b c
17.肩、背经常痛 a b c
18.尿频 a b c
19.早晚经常咳嗽 a b c
20.夜尿（每周__次，记录） a b c
得分：
C
21.稍一运动就呼吸急促 a b c
22.不能一口气走上或走下楼梯 a b c
23.站立时间一长，脸色就难看 a b c
24.不愿登到高处 a b c
25.乘车头晕 a b c
26.洗澡后感到筋疲力尽 a b c
27.经常长吁短叹 a b c
28.平时面色不好 a b c
29.吃了气味强的东西或不喜欢的东西引起恶心 a b c
30.早晨起不来 a b c
得分：
D
31.难以入睡，在被窝里老是动 a b c
32.在交通工具中不能坐着不动 a b c
33.吃饭、上课时经常说话 a b c
34.对图画、美工等不喜欢，做不好 a b c
35.必须保持安静时也不断活动身体 a b c
36.做什么事都不能精神集中，注意力分散 a b c
37.在人群中或上课时，做出引人注意的行为 a b c
38.笔记本的字和数字写得很乱 a b c
39.看书和杂志时，跳过去读或乱读 a b c
40.半夜里爬起来或离开被窝 a b c
得分：
E
41.把书放在离眼很近的地方看 a b c
42.在近处看电视 a b c
43.看东西时喜欢歪着头看 a b c
44.在户外，经常闭上一只眼睛或眯起眼睛 a b c
45.心算很快，笔算很慢 a b c
46.总是张开口喘气 a b c
47.看电视时，总要把声音开得很大 a b c
48.对来自后面的声音反应迟钝 a b c
49.和人说话时目光紧张，总要用眼睛来判断对方 a b c
50.听写单词时，写错之处极多 a b c
得分：
F
51.不喜欢需要自治的事情 a b c
52.唠唠叨叨自己说话 a b c
53.只和合得来的人一起玩 a b c
54.一有不如意的事就怪别人不好 a b c
55.喜欢和比自己年龄大或年龄小的人一起玩 a b c
56.如果没有人在身边，一个人什么事也不会做 a b c
57.有不如意的事就哭 a b c
58.不交往比自己好的朋友 a b c
59.不高兴的事，就是必须做也不做 a b c
60.依赖心很强 a b c
得分：
G
61.不听别人的话 a b c
62.告诉应当做的事时，大多是心不在焉地去做 a b c
63.对什么事都没有认真注意过 a b c
64.对什么事都不能马上就开始做，总是慢腾腾的 a b c
65.对人有明显的好恶 a b c
66.被人提醒过以后，总是有抵触情绪 a b c
67.对什么事都缺乏自信 a b c
68.在人面前顽固地不说话 a b c
69.不是说别人的坏话，就是找借口打架 a b c
70.总是为别人的事放心不下 a b c
得分：
H
71.学习时经常不知道该学什么好 a b c
72.任何事都不想去记住 a b c
73.作业马马虎虎，杂乱无章 a b c
74.读书时比同学读得慢 a b c
75.学习时间大多花在学习以外的事情上 a b c
76.从不预习、复习功课 a b c
77.做任何事都没有计划，没有准备 a b c
78.生活没有规律 a b c
79.读教科书不能一边读一边思考重要的地方 a b c
80.学习时，总是只学自己喜欢的学科 a b c
得分：
计分与评价方法
以上各题的答案，凡选择a计2分，选择b计1分，选择c不计分（0分）。将每一项目上小题的得分相加，即得该项的总分。然后根据“儿童学业不良调查表诊断标准”确定儿童的学习是正常、基本正常还是异常。
儿童学业不良调查表诊断标准
（四）阿肯巴克儿童行为量表（CBCL）
阿肯巴克儿童行为量表（Achenbach’s Child Behavior Checklist，CBCL），是儿童行为诊断量表中应用较广、包含内容较丰富全面的一种。这一量表引进我国后，经徐韬园等在普通中小学生中调查测试，证明基本上可在我国推广应用。忻仁娥等通过调查制定出中国常模，修订成中国标准化版的Achenbach儿童行为量表。
CBCL主要用于筛查儿童社会适应的行为问题，运用CBCL可以检查出儿童在行为方面可能存在的问题以及这些问题对儿童的影响程度。
CBCL量表由三部分构成：
1.一般项目：姓名、性别、年龄、出生日期、种族、填表日期、年级、父亲职业、母亲职业、填表人（父、母、其他）。
2.社会适应能力：包括七大类：参加体育运动情况、课余爱好、参加集体（组织）情况、课余职业或劳动、交友情况、与家人及其他小孩相处情况、在校学习情况。第二部分内容又被归纳为活动情况、社会情况及学校情况三个因子。
3.行为问题：包括113条，被归纳为以下因子：内向、外向、分裂样、抑郁、不合群、强迫、躯体主诉、社会退缩、多动、攻击、违纪。
CBCL的使用方法：
1.CBCL是家长问卷，由就诊儿童的父母，根据儿童最近半年内的表现填写。回答问卷可个别进行，也可团体进行。在填写过程中，家长有问题可随时提出，调查人员或诊断人员负责解答。
2.记分方法。第一部分的项目不记分。第二部分的项目除个别条目外，均需记分。其计分方法是只要存在相应的行为问题，即记1分，否则记0分，最后计算各因子得分。
3.评价方法。主要包括：行为问题儿童的检出：按CBCL中国标准化版制定的筛查常模，凡有一个因子或一个以上因子总分超过第95百分位者，即被定为有行为问题的儿童。
行为问题的性质确诊：在某一因子上总分超过该因子常模水平者，可看作在该因子上有行为问题。
常模标准参见忻仁娥等：《Achenbach’s儿童行为量表中国标准化》，载《上海精神医学》，1992年新4卷第1期。
CBCL儿童行为表
（家长填写，适用于4～16岁儿童）
译者说明：1.原表用的是大规格纸张，许多项目平列横排，为适应国内常用16开纸的情况，改为上下排列，内容未变。2.各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者，请在相应的方框内打×。3.本表内容可分为三个部分，翻译时加了“第一部分……”等三个大标准。4.在个别项目内加了“译注”，以便使用。
第一部分：一般项目
儿童姓名：____ 性别：男□女□
年龄：____ 出生日期：____
年级：____ 种族：____
父母职业（请填具体，例如，车工、鞋店售货员、主妇等）
父亲职业：____ 母亲职业：____
填表者：父□，母□，其他人□
填表日期：____年____月____日
第二部分：社会能力
Ⅰ.（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如，游泳、棒球等）：
无爱好□
爱好：a.——
b.——
c.——
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花多少时间？
不知道
较少
一般
较多
□
□
□
□
（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
不知道
较低
一般
较高
□
□
□
□
Ⅱ.（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如，集邮、看书等）：
无爱好□
爱好a.——
b.——
c.——
（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间是多少？
不知道
较少
一般
较多
□
□
□
□
（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
不知道
较低
一般
较高
□
□
□
□
Ⅲ.（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团体或小组的名称：
未参加□
参加a.——
b.——
c.——
（2）与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
不知道
较低
一般
较高
□
□
□
□
Ⅳ.（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如，送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）：
没有□
有a.——
b.——
c.——
（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？
不知道
较差
一般
较好
□
□
□
□
Ⅴ.（1）你孩子有几个要好的朋友？
无
1个
2～3个
4个及以上
□
□
□
□
（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
不到一次
1～2次
3次及以上
□
□
□
Ⅵ.与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？
较差
差不多
较好
a.与兄弟姊妹相处
□
□
□
b.与其他儿童相处
□
□
□
c.对父亲的行为
□
□
□
d.自己工作和游戏
□
□
□
Ⅶ.（1）当前学习成绩（对6岁以上儿童而言）未上学□
不及格
中等以下
中等
中等以上
a.阅读课
□
□
□
□
b.写作课
□
□
□
□
c.算术课
□
□
□
□
d.拼音课
□
□
□
□
其他课（如历史、地理、常识、外语等）
e.——□
□
□
□
f.——□
□
□
□
g.——□
□
□
□
（2）你孩子是否在特殊班级？
不是 □
是
□，什么性质？____
（3）你孩子是否留过级？
没有 □
留过 □，几年级留级？____
留级理由：____
（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）：
没有
□
有问题 □，问题内容：____
问题何时开始：____
问题是否已解决？
未解决 □
已解决 □，何时解决：____
第三部分：行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2）。如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无此项表现，圈0。
1.行为幼稚，与其年龄不符
0 1 2
2.过敏性症状（填具体表现）
0 1 2
3.喜欢争论
0 1 2
4.哮喘病
0 1 2
5.举动像异性
0 1 2
6.随地大小便
0 1 2
7.喜欢吹牛或自夸
0 1 2
8.精神不能集中，注意力不能持久
0 1 2
9.老是想某些事物不能摆脱，有强迫观念（说明内容）
0 1 2
10.坐立不安，活动过多
0 1 2
11.喜欢缠着大人或过分依赖
0 1 2
12.常说感到寂寞
0 1 2
13.糊里糊涂，如在云里雾里
0 1 2
14.常常哭叫
0 1 2
15.虐待动物
0 1 2
16.虐待、欺侮别人或吝啬
0 1 2
17.好做白日梦或呆想
0 1 2
18.故意伤害自己或企图自杀
0 1 2
19.需要别人经常注意自己
0 1 2
20.破坏自己的东西
0 1 2
21.破坏家里或其他儿童的东西
0 1 2
22.在家不听话
0 1 2
23.在校不听话
0 1 2
24.不肯好好吃饭
0 1 2
25.不与其他儿童相处
0 1 2
26.有不良行为后不感到内疚
0 1 2
27.易嫉妒
0 1 2
28.吃喝不能作为食物的东西（说明内容）
0 1 2
29.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）
0 1 2
30.怕上学
0 1 2
31.怕自己有坏念头或做坏事
0 1 2
32.觉得自己必须十全十美
0 1 2
33.觉得或抱怨没有人喜欢自己
0 1 2
34.觉得别人存心捉弄自己
0 1 2
35.觉得自己无用或有自卑感
0 1 2
36.身体经常弄伤，容易出事故
0 1 2
37.经常打架
0 1 2
38.常被人戏弄
0 1 2
39.爱和出麻烦的儿童在一起
0 1 2
40.听到某些实际上没有的声音（说明内容）
0 1 2
41.冲动或行为粗鲁
0 1 2
42.喜欢孤独
0 1 2
43.撒谎或欺骗
0 1 2
44.咬指甲
0 1 2
45.神经过敏，容易激动或紧张
0 1 2
46.动作紧张或带有**性（说明内容）
0 1 2
47.做噩梦
0 1 2
48.不被其他儿童喜欢
0 1 2
49.便秘
0 1 2
50.过度恐惧或担心
0 1 2
51.感到头昏
0 1 2
52.过分内疚
0 1 2
53.吃得过多
0 1 2
54.过分疲劳
0 1 2
55.身体过重
0 1 2
56.找不出原因的身体症状：
0 1 2
a.疼痛
0 1 2
b.头痛
0 1 2
c.恶心想吐
0 1 2
d.眼睛有问题（说明内容）
0 1 2
e.皮疹或其他皮肤病
0 1 2
f.腹部疼痛或绞痛
0 1 2
g.呕吐
0 1 2
h.其他（内容）
0 1 2
57.对别人身体进行攻击
0 1 2
58.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容）
0 1 2
59.公开玩弄自己的**
0 1 2
60.过多地玩弄自己的**
0 1 2
61.功课差
0 1 2
62.动作不灵活
0 1 2
63.喜欢和年龄较大的儿童在一起
0 1 2
64.喜欢和年龄较小的儿童在一起
0 1 2
65.不肯说话
0 1 2
66.不断重复某些动作，有强迫行为（说明内容）
0 1 2
67.离家出走
0 1 2
68.经常尖叫
0 1 2
69.守口如瓶，有事不说出来
0 1 2
70.看到某些实际上没有的东西（说明内容）
0 1 2
71.感到不自然或容易发窘
0 1 2
72.玩火
0 1 2
73.性方面的问题（说明内容）
0 1 2
74.夸耀自己或胡闹
0 1 2
75.害羞或胆小
0 1 2
76.比大多数孩子睡得少
0 1 2
77.比大数孩子睡得多（说明多多少——不包括赖床）
0 1 2
78.玩弄粪便
0 1 2
79.言语问题（说明内容。译注：口齿不清）
0 1 2
80.茫然凝视
0 1 2
81.在家偷东西
0 1 2
82.在外偷东西
0 1 2
83.收藏不需要的东西（说明内容——不包括集邮等爱好）
0 1 2
84.怪异行为（说明内容）
0 1 2
85.怪异想法（说明内容——不包括其他条已提及者）
0 1 2
86.固执、绷着脸或容易激怒
0 1 2
87.情绪突然变化
0 1 2
88.常常生气
0 1 2
89.多疑
0 1 2
90.咒骂或讲粗话
0 1 2
91.声言要自杀
0 1 2
92.说梦话或有梦游（说明内容）
0 1 2
93.话太多
0 1 2
94.常戏弄他人
0 1 2
95.乱发脾气或脾气暴躁
0 1 2
96.对性的问题想得太多
0 1 2
97.威胁他人
0 1 2
98.吮吸大拇指
0 1 2
99.过分要求整齐清洁
0 1 2
100.睡眠不好（说明内容）
0 1 2
101.逃学
0 1 2
102.不够活跃，动作迟钝或精力不足
0 1 2
103.闷闷不乐，悲伤或抑郁
0 1 2
104.说话声音特别大
0 1 2
105.喝酒或使用成瘾药（说明内容）
0 1 2
106.损坏公物
0 1 2
107.白天遗尿
0 1 2
108.夜间遗尿
0 1 2
109.爱哭诉
0 1 2
110.希望成为异性
0 1 2
111.孤独、不合群
0 1 2
112.忧虑重重
0 1 2
113.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：____
0 1 2
①请检查一下是否每条都已填好；②请在你最关心的条目下画线。
（五）情绪稳定性自我测验量表
情绪是身心健康的重要标志，一个人的情绪是否稳定就反映了他的身心健康状况。那么怎样测量你的情绪是否稳定呢？请做一做下面这个测验。
该测验共有30道题，每道题都有三种答案可供选择，请你从中选择出与自己的实际情况最接近的一种答案，对测验题中与自己生活、身份不相符合的情况，可以不予选择。
1.看到自己最近一次拍摄的照片，你有何想法？
a.觉得不称心 b.觉得很好 c.觉得可以
2.你是否想到若干年后会有什么使自己极为不安的事？
a.经常想到 b.从来没有想过 c.偶尔想到过
3.你是否被朋友、同事、同学起过绰号、挖苦过？
a.这是常有的事 b.从来没有 c.偶尔有过
4.你上床以后是否经常再起来一次，看看门窗是否关好？
a.经常如此 b.从不如此 c.偶尔如此
5.你对与你关系最密切的人是否满意？
a.不满意 b.非常满意 c.基本满意
6.在半夜的时候，你是否经常觉得有什么值得害怕的事？
a.经常有 b.从来没有 c.偶尔有
7.你是否经常因梦见可怕的事而惊醒？
a.经常 b.从来没有 c.极少有
8.你是否曾经有过多次做同一个梦的情况？
a.是 b.否 c.记不清
9.是否有一种食物使你吃后呕吐？
a.是 b.否 c.记不清
10.除去看见的世界外，你心里是否有另外一种世界？
a.是 b.否 c.记不清
11.你心里是否时常觉得你不是现在的父母所生？
a.是 b.否 c.偶尔是
12.你是否曾经觉得有一个人爱你或尊重你？
a.说不清 b.否 c.是
13.你是否常常觉得你的家庭对你不好，但你又确知他们的确对你好？
a.是 b.否 c.偶尔是
14.你是否觉得没有人十分了解你？
a.是 b.否 c.说不清
15.在早晨起来的时候，你最经常的感觉是什么？
a.忧郁 b.快乐 c.讲不清楚
16.每到秋天，你经常的感觉是什么？
a.秋雨霏霏或枯叶遍地 b.秋高气爽或艳阳天 c.不清楚
17.在高处的时候，你是否觉得站不稳？
a.是 b.否 c.偶尔是
18.你平时是否觉得自己很强健？
a.是 b.否 c.不清楚
19.你是否一回家就立刻把房门关上？
a.是 b.否 c.不清楚
20.当你坐在房间里把门关上时，是否觉得心里不安？
a.是 b.否 c.偶尔
21.当需要你对一件事作出决定时，你是否觉得很难？
a.是 b.否 c.偶尔是
22.你是否常常用抛硬币、玩纸牌、抽签之类的游戏来测凶吉？
a.是 b.否 c.偶尔是
23.你是否常常因为碰到东西而跌倒？
a.是 b.否 c.偶尔是
24.你是否需用一个多小时才能入睡，或醒得比你希望的早一个小时？
a.经常这样 b.从不这样 c.偶尔这样
25.你是否曾看到、听到或感觉到别人觉察不到的东西？
a.经常这样 b.从不这样 c.偶尔这样
26.你是否觉得自己有超越常人的能力？
a.是 b.否 c.不清楚
27.你是否曾经觉得因有人跟你走而心里不安？
a.是 b.否 c.不清楚
28.你是否觉得有人在注意你的言行？
a.是 b.否 c.不清楚
29.当你一个人走夜路时，是否觉得前面潜藏着危险？
a.是 b.否 c.偶尔
30.你对别人自杀有什么想法？
a.可以理解 b.不可思议 c.不清楚
计分与评价方法：
以上各题的答案，凡选a得2分，选b得0分，选c得1分。请将你的得分统计一下，算出总分。根据你的总分查下面评价表，便可知你的情绪稳定水平。
评分表