逝去的温度:法医手记

多种多样的死亡原因和死亡形式

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如前文所述,法医学,特别是法医病理学的主要目的是判断死亡原因和死亡种类。死亡原因是指导致人体出现异常并走向死亡的疾病和伤害。世界卫生组织(WHO)于1977年对死亡原因做出如下定义:死亡原因是指导致死亡,或诱发死亡的所有疾病、病态、伤害以及引发伤害的事故、暴力事件等。

死亡原因不是凭借推测得出的抽象概念,而是生物学、医学上的一个具体概念,需要从医学角度去进行验证,从科学角度做出合理判断。法医学中对死亡原因的判断尤为重要,因为这事关法律责任的判定。当某一逝者的死因包含多种疾病或损伤时,就要从优先、共同、竞合或共存等多个角度进行分析和判断。

优先

当逝者死于多种致命伤病(包括程度较深的功能性、器质性损伤)时,就要判断哪一种伤病最为致命。一般优先将死因归结为那些对维系生命起决定性作用的器官(包括大脑、心脏、肺)的损伤。

若难以在并存的伤病中选出最为致命的一种,则不必拘泥于优先顺序,将所有伤病归纳为死因即可。例如很多人的死因被概括为“多器官衰竭”。

共同

由两个以上单独发生不会致死的伤病共同作用而造成死亡的情况时有发生。例如:在多条动脉断裂导致失血而死的情况下,可将死因表述为“×动脉、×动脉、×动脉断裂失血”。

在多处致命伤病均出于同一原因的情况下,可将这一共同原因定为死因。例如在一起交通事故中,逝者头部和胸部均被车辆碾压,受到重创,此时不必纠结头部和胸部的创伤哪个更致命,可将死因归纳为“行人在交通事故中被车辆碾压致死”。

竞合或共存

若头部和心脏同时遭到枪击,这两处枪伤显然都是致命的,且很难判定先后顺序。像这样多种致命伤病并存,不易判断直接死因的情况被称为“竞合或共存的死因”。

其实,即使多种致命伤病并存,也会存在一个最为直接的致死伤病,所以严格来讲,是不存在死因竞合的,只是在实际临床中存在难以判定死因先后顺序的情况。

总之,竞合或共存的死因一定是错综复杂的,要经过医学层面的严密推理、探讨才能得出这样的结论。

综上所述,死因是指死亡的医学原因。而下面要说的死亡种类是指死亡的法律原因。通常情况下,法医只是综合医学结论对死亡种类提出建议,而不是下定论。这是由于死亡种类会随着案件线索或信息的改变而改变。也就是说,虽然判断死亡种类是法医学的职责,但仅限于综合既有信息做出相应判断,并且给出最为恰当的建议,这些建议被用于配合法律调查和提供行政统计基础数据。

前文曾简要说明了死亡种类大体分为自然死(即病死)、外因死(包括自杀、他杀、事故死)和不详。

自然死(病死)

很多人认为自然死是指人上了年纪后,多个器官逐渐衰竭而死;实则不然,法律上将自然死定义为病死,即因疾病这一内部原因而死。这里的疾病不包括由外力产生的伤病。也就是说,自然死与年龄无关,所有内生疾病引发的死亡都属于自然死的范畴。

然而,直接死因是疾病的死亡不一定都属于病死。比如说,高血压患者在遭到殴打后,由于受到身体和精神的双重打击,血压突升,引发脑出血并最终死亡的情况,死因就是受到殴打引发脑出血,即死于他杀。因此要注意,死于毫无外部诱因的疾病才属于自然死。

另外,死于习惯性饮酒、长期吸入粉尘等外部环境引发的疾病属于自然死,死于短期内受环境影响引发的疾病(病菌感染除外)则属于外因死。根据这样的划分,死于酒精性肝脏疾病、肺尘埃沉着病、间皮瘤和结核等疾病属于自然死;被蛇咬后,死于蛇毒则属于外因死中的事故死。

急性酒精中毒是一种比较难以分类的疾病,一般来讲,慢性酒精中毒症患者如果死于急性酒精中毒,会被判断为慢性酒精中毒导致的结果,即属于病死;如果死于饮酒过量,则是属于外因死,即事故死。

此外,若死于某种疾病发作而引起的外因作用,死因同样是病死。例如癫痫患者在泡澡时因旧病复发淹死在浴缸中,死因就是病死。这是由于如果癫痫不发作,此人就不会被淹死,也就是说他虽然是受外因作用而死,但起因仍是引发此外因的内生疾病。

外因死

根据死亡与致死行为人之间的关系,外因死可分为自杀、他杀、事故死,无法明确死因的则归为死因不详。外因死也被叫作“非正常死亡”,非正常死亡是与外因死意思相近的法律用语,但单纯死于天灾或本人过失,死因与犯罪毫无关联时,则不属于法律意义上的非正常死亡。

此外,无法明确死因是自然死还是外因死的,也可归类为非正常死亡。也就是说,法律上的非正常死亡与医学诊断无关,仅以死亡与犯罪的关联、是否需要法律调查为判断标准。

自杀

自杀是指逝者死于自身主动或被动的行为。判定死因为自杀必须要满足的条件是:逝者本人有自杀动机,清楚自身行为会导致死亡,且最终死于自身行为。虽然自杀本身不是犯罪,但其原因可能与犯罪有关。因此,再明显的自杀也要经过严密的医学判断,否则就要归类为死因不详。

他杀

他杀是指逝者死于他人的行为,包括杀人和伤害致死。与自杀不同的是,他杀的判定与行为人有无杀人动机无关。在行为人有杀人动机的情况下,根据事先是否有预谋,可将他杀分为谋杀和故意杀人。行为人对死刑犯执行死刑或在战场上杀敌的行为是“正当杀人”。正当防卫过程中对犯罪者的杀害行为是“免责杀人”。

在法律中,杀人罪包括一般杀人罪、杀害尊亲属罪、杀婴罪、教唆或帮助自杀罪、嘱托与承诺杀人罪和诱骗杀人罪,此外还有伤害致死罪、暴力致死罪、过失杀人罪、失职渎职致死罪和未尽保护义务致死罪等。

很多人认为行人在过马路时遭遇车祸是事故死,但也有人主张车祸是他人的行为造成的,应归类为他杀。目前,世界卫生组织发布的死因分类标准中将这类死亡归类为事故死。但在法律执行中要根据实际情况综合考虑,如由于受害人横穿高速公路引发车祸,则司机无罪;如果车祸过错方在司机,那么司机可能会被判处杀人罪或过失致死罪。

事故死

事故死是指与任何个人的意志无关的死亡。包括逝者本人过失或天灾导致的死亡、工伤事故、殉职、体育竞技中猝死、医疗事故、儿童事故等。

死因不详

当无法确认死因是自杀、他杀、事故死中的哪一种时,可以归类为死因不详。

在法医学领域,如前文所见,死因明确,但死亡种类难以界定的情况并不少见。还有一些医学无法确认死因的情况,这些案例的死亡种类最终只能单凭法律标准去界定。有时即使医学上死因相同的案件,死亡种类也可能大相径庭。

例如,溺水身亡的逝者死因多为溺死,然而死亡种类却可能千差万别。如果是主动投河,为自杀;如果是在醉酒状态下游泳意外溺死,为事故死;如果是被人推下水,为他杀;如果是在游泳时突发心肌梗死,则为病死。高处坠落致死的死亡种类的判断也是同样道理。

足以见得,判断死亡原因和死亡种类绝非易事,需要全面考虑多种因素,综合得出结论。

死因是溺死,但死亡种类存在自杀、事故死、他杀等多种可能。

死亡的时间节点——关于脑死亡[6]的争论

根据前文所述,临**将器官死亡作为死亡的判定标准,这也是定义死亡的第一种说法——心肺功能终止说。心脏和肺的功能停止即为死亡,这一判定标准一直被广泛运用于临床,20世纪中期之前,人们对此没有任何异议。

于是,在确认一个人的生死时,人们习惯于把耳朵凑到他的胸前或鼻子下方,如果对方心脏停止跳动且没有呼吸的话就认为他已经死去。

然而,不知从何时起,“脑死亡说”登上历史舞台并成为争议的焦点。毋庸置疑,脑是人体最重要的器官,其平均重量仅为1.5千克,硬度跟豆腐不相上下,漂浮在头骨内的脑脊髓液中,实在是一个再脆弱不过的器官了。如此脆弱的脑,与心脏、肺一样,一旦出现问题可以直接导致死亡,因此神经外科医生在做脑部手术时丝毫不敢大意。

有关脑死亡的争论大约始于1967年。彼时南非的克里斯蒂安·尼斯林·巴纳德(Christiaan Neethling Barnard)博士完成世界首次心脏移植手术,“脑死亡是否标志着人体死亡”这一问题也由此开始引发关注。此后,各国陆续开始将脑死亡作为死亡的标志。英国最早将“脑干死亡”作为死亡的判定标准,美国、德国和日本也分别于1981年、1982年、1992年规定脑死亡为死亡的标志。[7]

20世纪90年代末期,韩国一档名为《100分讨论》的电视节目对脑死亡说的合理性展开了多个回合的讨论。脑死亡说一度成为当时的热点话题,人们探讨的核心问题就是脑死亡后的器官移植。

医学的进步使得通过医疗设备维持脑死亡者的呼吸和心跳成为可能。那么,何时能够撤掉这些医疗设备?能否将脑死亡者依然存活的器官捐献给其他需要救治的人?对此,很多人认为将脑死亡者依然跳动的心脏捐给心脏病患者,是一种生命的延续,捐献者的心脏也能成为珍贵的遗产而重获新生。

在众多国家中,美国是较早推崇脑死亡说的国家,这主要源于该国高昂的医疗费用。我曾经在美国的保健福祉部做过两年公务员,当时我每年缴纳10美元保费,就可以获得包括脑部手术在内的大额医疗保障。但令我震惊的是,美国的非公职人员获得同等医疗保障却要每年缴纳3万美元的保费。医疗福利大幅倾向于公职人员,普通美国人很难承担利用医疗手段延长生命的高昂费用。因此,脑死亡学说在美国的兴起要早于其他国家。

相比之下,韩国具备较为完善的医疗保险体系。直到20世纪90年代末,首尔牙山医院的李胜求教授成功进行了肝移植手术,才将脑死亡说带入人们的视野。李胜求教授于1997年成功进行了成人间肝移植手术,这是继日本信州大学医院之后世界第2例成人间肝移植手术成功案例。此后,随着肝移植手术的推广,能否移植脑死亡者的肝脏成为热点话题。

当时,韩国在脑死亡者器官移植领域处于一片空白,没有人对此进行过探讨,更没有相关的法律。这就意味着,如果医生将脑死亡但还有心跳的人的肝脏摘除,很可能会受到法律的制裁。幸好这种事终究没有发生,因为法律是不会阻碍科学进步的。

当然,进步的道路并非一帆风顺。当时,律师、医生、宗教人员、伦理学家等各界人士围绕脑死亡者的器官移植问题展开了激烈的论争。其中宗教人员的反对最为强烈,他们主张人只要还有心跳就是活着。

历经种种艰辛,《器官移植法》终于在1999年2月8日正式颁布,并于次日生效。现在,脑死亡说已根深蒂固,不再受到任何人的怀疑与否定。医学的进步重新定义了死亡,改变了死亡的判定标准,这也为日后安乐死等问题的出现埋下伏笔。