尊敬的教师您好！我们正在进行有关小学儿童心理发展的调查研究。非常感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的调查工作。本次调查不针对学校、班级以及学生进行评定，我们承诺：您所填写的问卷仅作为研究之用，除了研究者外绝对不会留给学校，不会对您的工作和生活造成任何影响！您的看法对我们非常有帮助，请您根据学生的实际情况如实填写。回答时请不要串题，不要漏题，衷心感谢您的合作！
请您填写基本情况
学校名称：______
评定者姓名：______
学生姓名：______
性
别：______
班
级：______
出 生日 期：______
以下问题是您十分熟悉的内容，一共有5个选项：
完全不符合=您评定的学生根本不是这样，请选择1
不太符合=您评定的学生基本上不是这样，请选择2
有些符合=您评定的学生有时这样，请选择3
比较符合=您评定的学生基本上是这样，请选择4
完全符合=您评定的学生总是这样，请选择5
1.老师有事不在班级，他能自觉完成老师布置的作业。
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2.他在做眼保健操的时候能自觉地做。
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3.他学和玩安排得很清楚，先写作业然后再玩。
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4.他把自己的学习和生活都安排得井井有条。
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5.略。
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6.老师要求教师保持安静，老师离开时他也能做到。
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7.他制订好一段时间内的学习计划。
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8.他在做一件事情的时候，总是需要再三提醒才能完成。
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9.自习课上，他作业写完了就会自觉地看书。
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10.略。
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11.他做作业的时候总是一边玩一边做，不能全神贯注。
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12.对于自己不擅长的科目，他也能认真听讲，不溜号。
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13.他能听从教师的安排，并按照教师的要求去完成任务。
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14.上课坐姿端正，一直都能保持良好的听课状态。
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15.略。
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16.对于教师要求完成的任务，即使不喜欢也能坚持完成。
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17.当教师一节一节的纠正和练习体操的时候，他坚持一个姿势很长时间不动摇。
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18.他遇到难题的时候会一直坚持做，不轻言放弃。
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19.看到有些同学拥有好玩的东西也不攀比。
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20.略。
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21.他完成作业后有计划、有针对性地复习和预习。
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22.被同学挑衅、欺负时，能心平气和地处理。
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23.他针对自己特点和学习状况选择合适的学习方法。
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24.教师说作业写完的同学可以出去玩，他就集中精力写作业。
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25.略。
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26.平时小考的时候总是禁不住看周围同学的答案。
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27.和班级同学发生矛盾时，容易出现过激言语或行为。
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28.教师说如果你今天一整天表现好，教师到放学的时候就在全班同学面前表扬，他会好好地表现。
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29.户外活动（学农、春游、参观等）乘车到目的地时，他兴奋得往车下拥。
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30.略。
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31.教师说能在作业中得满分的同学会有奖励，他会认真地思考，得出比较满意的答案。
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32.学校组织看电影，看到有意思的场面也不随意讲话。
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33.他起床后很少自己叠被子，生活自理能力很差。
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34.他能够自己洗衣服，还可以自己做饭。
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35.略。
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36.当与同学意见不一致的时候，他总是据理力争情绪极其激动。
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37.教师说，如果可以背诵英语课文（句子）若干就可以免考英语口语，他会努力地背诵。
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38.当教师提问的时候，他来不及举手就说出答案或边举手边说出答案。
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