在這篇論文中，我將主要探討偏執型精神分裂症患者所體驗到的抑鬱。我的第一個觀點源自我在1935年發表的論點，即“偏執心理位置”（我後來命名為“偏執—分裂心理位置”）與分裂過程有密切關係，而且包含了精神分裂症患者這一族群的固著點，而抑鬱心理位置則包含了躁鬱症的固著點。直到現在我還是這樣的觀點：偏執和分裂的焦慮以及抑鬱的感覺，由於它們在外部和內部壓力下可能會出現在較正常的人身上，因而可以追溯到這些早期的心理位置，是這些早期的心理位置在這類情境中被再次喚醒。
在我看來，在精神分裂症族群和躁鬱症族群之間經常觀察到的關聯，可以用存在於嬰兒期偏執—分裂心理位置和抑鬱心理位置之間發展的關聯來解釋。偏執—分裂心理位置的特征，即被害焦慮和分裂過程會持續到抑鬱心理位置，盡管在強度和形式上有所改變。抑鬱和罪疚感的情緒，在出現抑鬱心理位置的階段獲得了更加充分的發展，但是根據我更新的觀點，它們在偏執—分裂位置期間就已經在某種程度上運作了。兩種心理位置之間的關聯（以及它們所帶來的自我中所有的改變）就是它們都是生本能和死本能之間掙紮的結果。在較早的階段（持續到出生後的3到4個月），由這種掙紮產生的焦慮采取偏執的形式，而尚未凝聚的自我被驅使著增強分裂的過程。隨著自我強度的不斷增長，抑鬱心理位置產生了。在這個階段，偏執焦慮和分裂機製減少，抑鬱焦慮在強度上增加了。在這裏，我們也看到了生本能和死本能之間的衝突在運作，發生的變化是由於兩種本能之間融合狀態的更迭。
在第一個時期，原初客體（即母親）就已經從好壞兩個方麵被內化，我經常說，如果好客體沒有（至少）在一定程度上變成自我的一部分，生命就不能繼續。然而，和客體的關係在生命第一年的4到6個月會有所改變，保存這個好客體是抑鬱焦慮的核心。分裂過程也改變了。開始時是好客體和壞客體之間的分裂，同時發生的是自我和客體雙方強烈的碎裂。當碎裂的過程變弱，受傷或死去的客體與活的客體之間的分離更占據主導。碎裂的減少和對客體的關注伴隨著朝向整合的步伐，而整合意味著兩種本能更加融合，並且是由生本能主導。
接下來我想提出一些指標，來說明為什麽偏執型精神分裂症中的抑鬱特征不像在躁狂抑鬱狀態中那樣易於識別。對這兩種疾患所體驗到的抑鬱在本質上的差異，我將提出一些解釋。過去我曾強調偏執焦慮和抑鬱焦慮之間的區別：前者我定義為以保存自我為核心，後者則以保存內化的和外在的好客體為重點。現在我認為，這樣的區分太過簡單。原因如下：多年來，我一直堅持一個觀點：從出生開始，客體的內化就是發展的基礎。這意味著某些好客體的內化也發生在偏執型精神分裂症中。然而，從出生開始，在一個缺乏強度且需要經曆劇烈的分裂過程的自我中，好客體的內化在性質和強度上都不同於在躁鬱狀況中的內化。它比較不持久、不穩定，也不允許對好客體有足夠的認同。盡管如此，因為確實發生了一些客體內化，自我的焦慮（即偏執焦慮）勢必也包括對客體的某些關注。
補充另一個新的觀點：我對抑鬱焦慮和罪疚感的定義認為，它們是在與內化好客體的關係中被體驗到的。至於已經發生在偏執—分裂心理位置的抑鬱焦慮和罪疚感，它們也指自我的一部分，也就是被感覺為包含著好客體的那個部分，因此也是自我一個好的部分。也就是說，精神分裂症的罪疚感與破壞自己內在某些好的東西有關，也與通過分裂過程弱化自我有關。
為什麽精神分裂症患者體驗到的罪疚感是一種非常特殊的形式，因此很難察覺——這還有第二個原因。由於碎裂的過程（在此，我要提醒你們史瑞柏把自己分裂為六個靈魂的能力），也由於這種分裂發生在精神分裂症患者身上的劇烈程度，抑鬱焦慮和罪疚感被強有力地分裂出來。偏執焦慮可以被分裂的自我的大部分體驗到，因此占據主導地位；而罪疚感和抑鬱隻在某些部分被體驗到，而精神分裂症患者感到這些部分無法觸及，直到分析時才會把它們帶入意識之中。
此外，由於抑鬱主要是好客體和壞客體進行合成的一個結果，並且伴隨著自我更強的整合，所以精神分裂症患者的抑鬱在本質上勢必和躁鬱症的抑鬱有所不同。
精神分裂症患者的抑鬱為什麽難以覺察的第三個原因在於投射性認同。投射性認同在患者身上非常強烈，他用投射性認同，將抑鬱和罪疚感投射到一個客體中——在分析過程中，主要是投射到分析師身上。因為再內射會緊跟著投射性認同，所以持續投射抑鬱的企圖是不會成功的。
漢娜·西格爾（Hanna Segal）在最近的一篇論文（1956）中，提到一些有趣的例子，來說明投射性認同在精神分裂症患者身上是如何處理抑鬱的。在該文中，通過深層的分析，幫助精神分裂症患者減少分裂和投射，因此使他們得以更接近地體驗到抑鬱心理位置，以及繼而發生的罪疚感和修複內驅力。作者以實例說明了精神分裂症患者的改善過程。
隻有在對心靈深層的分析中，我們才能夠碰觸到精神分裂症患者對於混亂和變成碎片的絕望感。進一步的工作，使我們能夠在某些案例中觸及罪疚感和抑鬱感。產生這些感覺是由於受到破壞衝動的支配，也由於分裂過程摧毀了自體和自己的好客體。我們可能會發現碎裂再度發生，作為對抗這種痛苦的防禦。隻有通過重複體驗並分析這種痛苦，才有可能產生進步。
我希望在此簡要介紹對一名重症的9歲男孩的分析。他不能學習，他的客體關係也深深困擾著他。在一次會談中，他強烈地體驗到一種絕望感，對於自己的碎裂、摧毀自己內部的好東西，對母親的愛，乃至無法表達這種情感，這些都讓他有罪疚感。那時，他從口袋裏拿出他心愛的手表，把它丟在地板上，用力把它踩碎。這意味著他既表達也重複了他自體的碎裂。現在我的結論是，這樣的碎裂也顯示了一種防禦，對抗整合的痛楚。在成人的分析中，我也有類似的經驗，不同的是，他們不會以摧毀一件心愛的擁有物來表達。
如果通過分析破壞衝動和分裂過程能夠激起人的修複驅力，那就是邁出了通向改善（有時候是治愈）的步伐。強化自我，以及使精神分裂症患者能夠體驗自體和客體被分裂開來的好的部分——實現這些的方法都有賴於在某種程度上療愈分裂的過程，因此碎裂得以減少。而這就意味著自體失去的部分變得更易於被他觸及。通過讓精神分裂症患者進行建設性的活動可以幫助他們，這樣的治療方法雖然有用，相比之下，我認為，它們卻不像對心靈的深層和分裂過程進行分析那樣持久。